El pasado día 30 participamos en una mesa redonda en la que, con el patrocinio de Lündbeck-Otsuka y sin más límite que el cronométrico expusimos nuestra visión sobre el lugar en la terapéutica de los denominados LAI (long-acting antipsyschotycs) o antipsicóticos de acción prolongada de administración parenteral.
Estos fármacos viven una segunda juventud al calor de una intensa promoción tras la comercialización de paliperidona (Xeplión, Janssen Cilag) a la que dedicamos en su día un post en Sala de lectura y las versiones correspondientes de aripiprazol (Abilify Maintena, Lündbeck/Otsuka) risperidona (Risperdal Consta, Janssen Cilag) y olanzapina (Zypadhera, Lilly). Este último está calificado de Uso Hospitalario por cuestiones de seguridad.
Con un coste muy superior a sus versiones orales, cabe la duda razonable de si su comercialización es una maniobra para huir de la competencia de los genéricos y cuál es el lugar en el tratamiento de la esquizofrenia. Así que, nos hicimos las correspondientes preguntas, organizamos la búsqueda y la MBE nos ayudó, como expondremos a continuación, aunque de forma muy escueta, a resolver nuestras dudas y elaborar una recomendación a los prescriptores…
Las preguntas: 1.- ¿Son unos antipsicóticos más eficaces que otros?
2.- ¿Existen diferencias entre antipsicóticos en términos de seguridad?
3.- ¿Aumenta la vía parenteral la adherencia vs la oral?
4.- ¿Cuál es el lugar en la terapéutica de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada?
La búsqueda: siguiendo el esquema de la pirámide de Haynes buscamos la respuesta a nuestras preguntas en compendios (summaries) basados en la evidencia y para ello seleccionamos UpToDate, que tiene un capítulo específico dedicado a los antipsicóticos de acción prolongada, Dynamed y la guía de práctica clínica de psicosis y esquizofrenia del NICE, de reconocida calidad, a la que también dedicamos una entrada en este blog.
Las respuestas: 1.- Como vimos en su día en la revisión sistemática publicada en The Lancet (212 estudios; n=43.049) que comparaba la tolerabilidad y eficacia de 15 antipsicóticos, que comentamos en Sala de lectura, existen pequeñas -pero estadísticamente sólidas- diferencias entre fármacos, siendo clozapina y olanzapina las más eficaces en el control de los síntomas. Por otra parte, no se han observado diferencias de eficacia entre las formulaciones orales y las parenterales.
2.- Los antipsicóticos de 1ª y 2ª generación tienen tasas de abandonos similares y un perfil de seguridad diferenciado, lo que debe determinar una selección del fármaco en base a las características del paciente. Es decir, adaptar el tratamiento al paciente y no a la inversa.
3.- Actualmente no hay evidencias que demuestren que la vía parenteral aumenta la adherencia frente a la oral ni disminuyan la tasa de recaídas.
4.- Nuestra recomendación, a la vista de todo lo anterior, es utilizar la vía parenteral en aquellos pacientes estables que la prefieran en un marco de toma de decisiones compartida como una estrategia más para asegurar una adecuada adherencia al tratamiento, un control eficaz de los síntomas de la enfermedad y una integración efectiva del paciente a su entorno (familiar, social, laboral). Así mismo, también sería aceptable utilizar la vía parenteral para comprobar si hay problemas de eficacia con un determinado tratamiento al que no responde el paciente, o falta de adherencia de éste al tratamiento.
Colofón: hemos reducido a la mínima expresión un complejo proceso de formulación de preguntas de interés clínico (sin utilizar el formato PICO, lo confesamos) elaboración de la estrategia de búsqueda, selección de las fuentes, evaluación de las evidencia, formulación de las respuestas y redacción de una recomendación genérica para los prescriptores, cuyo hilo conductor puede seguirse en la presentación que adjuntamos.
A algunos puede sorprender que la ventaja competitiva repetida por la promoción ad nauseam, en virtud de la cual la vía parenteral aumenta la adherencia al tratamiento haya sido despachada en dos renglones. Pero es que esta supuesta ventaja supone apostar por la vía de administración como solución a lo que se ha calificado de problema de Salud Pública, cuando esto es una aproximación demasiado simplista al hecho de que hay un porcentaje elevado de pacientes que no se toma la medicación o no se la toma siguiendo las instrucciones que se les dieron. Para este particular, recomendamos a los lectores releer otro post de Sala de lectura en el que comentamos el elevado número de factores de los que depende una adecuada adherencia al tratamiento, en este caso, farmacológico y que van mucho más allá de los relacionados con la posología o la vía de administración.
No obstante lo anterior, la vía parenteral tiene su nicho terapéutico en aquellos pacientes que la prefieran, como forma -insistimos, para ellos- menos intrusiva de sobrellevar un tratamiento crónico que no está exento de problemas añadidos como dolor en el punto de inyección, necesidad de acudir a un centro sanitario para su administración, precio elevado o de seguridad, en caso de aparecer una reacción adversa potencialmente grave.
Terminamos este patchwork construido, entre otros, con entradas previas del propio blog en el que hemos comprobado una vez más, que en farmacoterapia las decisiones se deben acomodar a una extensa gama de grises. Y que en el detalle, ése en el que dicen que está el diablo, podemos encontrar las claves para hacer una selección del tratamiento más adecuado a las circunstancias de nuestro paciente individual. Toda una ciencia. Todo un arte. O quizás, todo lo contrario…
